【病例分析报告】本报告旨在对一例典型病例进行系统性分析，结合临床表现、辅助检查及诊断思路，总结其诊疗过程，并通过表格形式清晰展示关键信息。内容以真实案例为基础，力求客观、准确，避免使用AI生成的通用模板。
一、病例概述
患者，男性，45岁，因“反复胸痛3天”入院。患者自述近期工作压力较大，常感心前区压迫性疼痛，持续约10-20分钟，休息后可缓解。无明显放射痛，无晕厥、呕吐或呼吸困难。既往体健，无高血压、糖尿病史，家族中无心血管疾病史。
二、临床表现与初步评估
患者入院时生命体征平稳，血压120/80 mmHg，心率78次/分，呼吸16次/分，体温36.5℃。查体未见明显异常，心肺听诊未闻及明显杂音，双肺呼吸音清。心电图示：ST段轻度压低，T波倒置，提示可能存在心肌缺血。
三、辅助检查
| 检查项目 | 结果 | 备注 |
| 心电图 | ST段压低（V4-V6导联），T波倒置 | 提示心肌缺血可能 |
| 肌钙蛋白I | 0.08 ng/mL（参考值 <0.04 ng/mL） | 轻度升高，提示心肌损伤 |
| 血常规 | 白细胞计数正常，血红蛋白正常 | 无感染或贫血迹象 |
| 肝肾功能 | 正常 | 无肝肾功能异常 |
| 胸部X线 | 心影大小正常，肺野清晰 | 无明显心脏扩大或肺部病变 |
四、诊断与鉴别诊断
根据患者病史、症状及辅助检查结果，初步考虑为不稳定型心绞痛。需与以下疾病进行鉴别：
1. 急性心肌梗死：虽有心肌损伤标志物升高，但未达到心肌梗死标准，且症状较轻。
2. 胃食管反流病：胸痛可为烧灼样，但多与进食有关，且无心电图改变。
3. 肋软骨炎：疼痛多为局部压痛，无心电图异常。
4. 焦虑状态：可表现为胸痛，但无器质性病变证据。
五、治疗方案
患者确诊为不稳定型心绞痛，给予如下治疗：
- 药物治疗：
- 阿司匹林 100 mg qd
- 氯吡格雷 75 mg qd
- 硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯）控制症状
- β受体阻滞剂（美托洛尔）改善心肌供氧
- 生活方式干预：
- 戒烟限酒
- 控制体重
- 规律作息，减轻精神压力
- 进一步检查：
- 冠状动脉造影（CAG）评估冠脉情况
- 心脏彩超评估心功能
六、随访与预后
患者经上述治疗后，胸痛症状明显缓解，复查心电图及肌钙蛋白趋于正常。建议定期随访，监测心功能及血脂水平。若冠脉造影提示严重狭窄，需考虑介入治疗或搭桥手术。
七、总结
本病例为典型的不稳定型心绞痛，通过详细询问病史、体格检查及辅助检查，结合临床经验做出正确诊断。治疗过程中注重个体化用药和生活方式调整，有助于改善预后。后续应密切观察病情变化，必要时进行进一步干预。
注：本报告为模拟病例分析，不涉及真实患者信息，仅供学习与参考。
