日期：2023年10月15日

地点：某医院内科病房

查房人员：李护士长、张医生、王护士

查房目的：

本次查房的主要目的是评估患者病情变化，调整护理计划，并确保患者得到最佳的护理服务。

患者信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：65岁

住院号：123456

诊断：高血压病、糖尿病

查房过程：

一、患者基本情况：

- 主诉：患者自述近期血压波动较大，偶有头晕症状。

- 现病史：患者有多年高血压和糖尿病史，长期服用降压药及降糖药物。最近一周因饮食控制不佳，出现血糖升高现象。

- 既往史：无重大手术史，无药物过敏史。

二、体格检查：

- 生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。

- 一般情况：患者精神状态良好，无明显不适。

- 专科检查：双下肢无水肿，心肺听诊未闻及异常杂音。

三、护理评估：

- 心理状态：患者情绪稳定，积极配合治疗。

- 生活自理能力：患者日常生活基本能够自理，但需注意饮食管理。

- 并发症风险：存在高血压急症的风险，需密切监测血压变化。

四、护理措施：

1. 健康教育：向患者及其家属讲解高血压和糖尿病的相关知识，强调饮食控制的重要性。

2. 用药指导：提醒患者按时服药，定期监测血压和血糖水平。

3. 饮食护理：建议患者减少盐分摄入，增加蔬菜水果的摄取。

4. 心理支持：鼓励患者保持乐观心态，适当进行体育锻炼。

五、护理计划调整：

根据患者当前状况，决定继续现有治疗方案，并加强患者的自我管理能力培训。同时，安排每周两次的血糖监测，以便及时发现并处理异常情况。

查房总结：

通过本次查房，我们对患者的病情有了更全面的了解，并制定了更为完善的护理计划。希望在全体医护人员的共同努力下，患者能够早日康复。

以上为本次护理查房记录，所有数据均真实有效。